Ime i prezime podnositelja žalbe/prigovora:(*)
Ime i prezime pacijenta:(*)
OIB Pacijenta:(*)
Kontakt telefon (mobitel) podnositelja pritužbe/pohvale:(*)
Adresa podnositelja pritužbe/pohvale:(*)
Vaša e-mail adresa:(*)
Ime i prezime djelatnika na koje se odnosi pritužba:(*)
Sadržaj pritužbe/pohvale:(*) ( datum događaja, vrijeme, mjesto , okolnosti i uključene osobe)
